Стимулирование понимания речи на слух у больных с тотальной афазией Особенно трудным для логопедов является подход к больным с тотальной афазией. Логопеды не знают, с чего начать работу, как подойти к больному, который не понимает обращенной к нему речи, не произносит сам ни одного слова. Многочисленные наблюдения показали, что нарушения рецептивной стороны речи при тотальной афазии часто носят функциональный нейродинамический характер. В этих случаях нельзя использовать методику восстановления фонематического слуха, применяемую у больных с сенсорной афазией, основанную на развитии фонематического слуха (Э. С. Бейн, 1948). Эта методика требует активного, сознательного участия больного в процессе занятия, предусматривает обход слухового различения речи путем использования оптической, тактильной, а главное, смысловой дифференцировки. Все это недоступно при работе с больными, которые только что вышли из состояния нарушения сознания и являются инактив-ными.
Логопедические занятия при тотальной афазии мы начинаем с восстановления понимания речи на слух. Анализируя структуру речевых расстройств у больных с афазией, многие исследователи в последнее время особенно подчеркивают значение сохранности у них слухового восприятия речи (Э. С. Бейн, 1964).
Для работы с больными при наличии тотадьной афазии мы использовали побудительную речь.
Содержание методики. Методика стимулирования понимания речи на слух для больных с тотальной афазией основана на соотнесении ими интонаций с жестом, вызывании определенных двигательных и мимических реакций у больного, использовании фонологических особенностей интонаций. Для стимулирования понимания речи на слух больному с тотальной афазией предлагается выполнять по устной инструкции различные действия.
Первыми заданиями для больных тотальной афазией являются, как правило, следующие:
Закройте глаза (книгу, тумбочку, ящик и т. д.); откройте их; покажите язык; покажите зубы; поднимите руку; дайте руку (чашку, книгу); возьмите...; поправьте...; сядьте; причешитесь. А позже: натяните-пейте... наденьте..., встаньте... бросьте..., ложитесь... и т. д.
В тех случаях, когда больной затрудняется выполнить то или иное задание, мы показываем ему соответствующее действие, которое он должен затем выполнять по повторной инструкции. Каждое правильно выполненное действие подкрепляется мимическими и жестовыми поощрениями, сопровождаемыми соответствующе интонационно окрашенными словами: «Хорошо!», «Очень хорошо!», «Молодец!» и т. д.
Слова предикативного характера, неоднократно воспринятые больным на слух, становятся постепенно основой его «пассивного» словаря. Такое накапливание пока еще «пассивного» глагольного словаря создает предпосылки для восстановления внутренней речи больного и тем самым отвечает задачам предупреждения в речи этих больных аграмматизма.
Обычно стимулирование понимания речи на слух у больных с тотальной афазией с помощью побудительных инструкций длится 10—15 дней. К концу 3-й недели в большинстве случаев вырисовывается та или иная форма афазии, что позволяет на следующем этапе действовать более целенаправленно в зависимости от того, какая афазия выявлена — моторная или сенсорная.
Таким образом, посредством использования интонационно-эмоциональной стороны побудительной речи и активизации с ее помощью деятельности больного удается содействовать восстановлению контакта с больными и стимулировать в известной степени понимание им некоторых речевых инструкций.
Стимулирование понимания речи на слух у больных с моторной афазией
Психологический анализ нарушений речи при мозговых катастрофах помогает понять взаимоотношения различных патологических симптомов и на этой основе строить процесс восстановительной терапии. Так, при любой форме афазии можно обнаружить первичные звенья речевого расстройства и вторичные, закономерно связанные с первыми. Например, нарушение внутренней речи (первичный симптом моторной афазии) влечет за собой возникновение аг
рамматизма типа «телеграфного стиля» в устной речи больных (М. С. Лебединский, 1941; А. Р Лурия, 1947, 1962; Э. С. Бейн, 1964).
Нарушения понимания у больных с моторной афазией отчасти объясняются и «явлениями патологической инертности в речевой сфере, которые мешают быстрому и пластичному переключению с одного словесного образа на другой» (А. Р. Лурия, 1962).
Содержание методики. При восстановлении на раннем этапе вторично нарушенного понимания чужой речи у больных с моторной афазией и в целях предупреждения аграмматизма «телеграфного стиля» стимулируется понимание глаголов, предлогов, местоимений и понимание фраз, различных несложных синтаксических конструкций (восклицательных, вопросительных, повествовательных, побудительных) с постепенным включением придаточных предложений времени, места, причины, цели и т. п.
Понимание больными устной речи на первом этапе работы по этой методике проверяется так же, как и при тотальной афазии, посредством выполнения ими различных устных инструкций. В тех случаях, когда больной не понимает задания или выполняет его не совсем точно, логопед показывает ему непонятное действие, после чего больной должен выполнить его по повторной инструкции логопеда.
Побудительные инструкции в зависимости от состояния больного иногда повторяются, произносятся в замедленном темпе. В некоторых случаях приходится делать паузы между заданиями или предупреждать больного о переходе к другим видам работы.
Позже для проверки понимания больным обращенной к нему устной речи используется уже его речевая реакция, слова «да», «нет» и др.
Итак, кроме инструкций, которые мы перечислили при описании предыдущей методики, больным предлагаются задания:
Откройте книгу, тумбочку, ящик, дверь; закройте ее, его, закройте дверь (если это доступно больному); поднимите руку, ложку, карандаш; выньте...; возьмите...; положите...; положите НА книгу...; выньте ИЗ книги...; найдите ручку, сахар; найдите В тумбочке книгу; найдите В книге картинку; спрячьте В тумбочку книгу; положите В тумбочку...; положите НА тумбочку...; положите ПОД книгу; поправьте ошибку; поправьте ошибку карандашом; возьмите У соседа...; возьмите СО стола...; расскажите О...; повторите; повторите еще раз; напишите...; наденьте...; встаньте; ложитесь НА спину, НА бок; подойдите К...; попросите; возьмите
книгу и положите ее НА...; встаньте и откройте...; покажите картинку, на которой нарисовано: мальчик плывет, мальчик бежит, мальчик учит уроки и т. п.; покажите картинку, на которой нарисована женщина, которая режет хлеб (колбасу и т. п.); женщина, которая читает книгу (газету, письмо и т. п.); дайте мне картинку, на которой изображен бегающий мальчик, плывущий мальчик и т. п.; возьмите стакан, а затем поставьте его на окно; возьмите стакан, отпейте из него воды, а затем поставьте на тумбочку и т. п.
По мере восстановления понимания больным побудительных заданий и известного растормаживания его экспрессивной речи переходим к стимулированию понимания вопросов, иногда с опорой на картинку. С помощью вопросительной формы речи стимулируем, побуждаем больного к устному высказыванию и уточняем понимание им услышанной речи.
Больным предлагаются следующие вопросы:
Вас зовут...? вы живете в...? вы жили в...? вы ездили в (на)...? знакомы ли вы с...? знаете ли вы...? слышали ли вы...? любите ли вы...? читали ли вы....? смотрели ли вы...? помните ли вы...? бывает ли летом гололед? бывает ли зимой засуха? когда бывает гололед? когда бывает засуха? есть ли у вас пальто? когда надевают пальто? зачем его надевают? какие бывают пальто? где их шьют? и т. п.
Иногда предлоги выступают в качестве самостоятельных уточняющих, побудительных или вопросительных предложений (На!, На?, В!, В?, К!, К? и т. д.). С помощью вопросительной или различных побудительных интонаций уточняются и исправляются все допущенные больным ошибки.
Эти упражнения, включающие употребление существительных с предлогами и без предлогов в различных косвенных падежах, произносимых как логопедом, так, позже, и больным, являются частью логопедических занятий в течение довольно продолжительного времени (11/2—2 месяца).
Стимулирование понимания речи на слух не только приучает больного к выполнению словесных инструкций, но и содействует более общему развитию восприятия речи. Так, логопед рассказывает больному о событиях дня, проводит «беседы» по эмоционально значимым картинкам, больные приучаются понимать различные грамматические конструк* Дни предложений. «Беседы» на темы дня, которые проводит логопед с больными и в которых речь больного еще очень односложна, бедна, должны носить эмоциональный, заинтересовывающий больного характер, создающий ему бодрое настроение. Речь логопеда в процессе таких бесед дол
жна быть четкой, не шаблонной, структурно несложной, но разнообразной, закладывающей понимание больным различных грамматических конструкций.
Таким образом, при использовании побудительной речи происходит как бы скрещивание двух основных методов восстановительного обучения — стимулирующего и предупреждающего.
Стимулирование понимания речи на слух у больных с сенсорной афазией
Больные с сенсорной афазией на раннем этапе после инсульта, как правило, крайне возбуждены, не осознают своего болезненного состояния, тяжело реагируют на трудности контакта с окружающими, не соблюдают режима клиники (встают, пытаются ходить, отказываются принимать лекарства и т. д.). Поэтому установление контакта с ними является первоочередной задачей.
Содержание методики. Процессу налаживания контакта, подведению больного к мысли о необходимости занятий с логопедом содействуют неречевые виды работы. На первых занятиях больному предлагают для срисовывания и списывания очень простые, схематичные рисунки и подписи к ним. В этих же целях используют складывание разрезных картинок. Инструкции к действию даются с помощью мимики и жестов, иногда приглашаются для наглядного объяснения лечащий врач или какой-либо другой «ассистент», который выполняет задание логопеда.
Как правило, больные с сенсорной афазией решительно берутся за выполнение такого «простого» задания, как списывание или срисовывание. При этом часто выявляется дефектность их копирования, которую больные не сразу замечают. Если больной сам не видит своих ошибок, ему на них указывают. При повторных попытках копирования, при попытках исправления больные, как правило, допускают новые ошибки.
По мере установления контакта в процессе занятия включаются устные инструкции, различные виды побудительной речи. Так, в процессе неречевых форм деятельности (срисовывание, списывание и другие виды копирования), когда больной подводится к пониманию самого факта речевого расстройства, логопед приучает его слушать и понимать интонацию речи.
С 5—6-го занятия вся подражательная работа больного сенсорной афазией, которая организуется путем мимики и жестов, сопровождается краткими интонационно-насыщенными репликами логопеда («Да!», «Нет!», «Нет-нет!», «Правильно!», «Хорошо!», «Еще раз!», «Здесь ошибка!», «Дайте!», «Покажите!» и т. д.). Постепенно словарный состав побудительных инструкций логопеда расширяется от одного до двух, а затем и трех слов.
Когда больной «свяжет» интонацию фразы «Дайте!» с жестом, в устную инструкцию вводится второе слово: дайте картинку; дайте ручку; дайте книгу. Это восприятие уже более сложной фразы, где логическое ударение перенесено с уже знакомого на новое слово. Фразы «дайте карандаш», «дайте ручку» логопед на первых занятиях обязательно сопровождает указательным жестом. Таким образом, усложняются инструкции, предъявляемые больному на слух. Больной приучается воспринимать двусловную фразу.
Если в побудительных заданиях больным с моторной афазией логическое ударение выделяет глаголы, предлоги, наречия, то при использовании побудительной речи у больных с сенсорной афазией логическое^ фразовое ударение в речи логопеда падает на существительные, что соответствует задачам предупреждения аграмматизма, характерного для этой группы больных.
Это использование побудительной речи на самом раннем этапе подводит больного к более сложным видам работы, приучает его к слушанию речи и вычленению слова из речевого потока. В дальнейшем работа с больными сенсорной афазией проводится уже на другом уровне, в процессе восприятия нефонематических признаков слова (длина, ударение и т. п.), с постепенным подведением его к фонематическому восприятию речи.
Однако это уже более поздний этап работы, требующий осознанного участия больного в восстановительном процессе.
Для выработки у больного с сенсорной афазией смысло-различительного, фонематического слуха, т. е. восстановления правильного звукового анализа слова и получения константных и обобщенных звуковых групп, целесообразно применять методику Бейн (1964).
Вследствие кажущейся близости методик стимулирования понимания речи на слух при различных формах афазии остановимся еще раз на вопросе дифференцированного
использования лексического материала и побудительной интонации в целях стимулирования понимания речи у больных с афазией.
В работе с этими больными надо иметь в виду принципиальное различие в нарушении внутренней речи при сенсорной и моторной афазии.
В норме для внутренней речи характерен предикативный, глагольный строй (Л. С. Выготский, 1956, 1960). У больных с моторной афазией грубо нарушается внутренняя речь, поэтому в их устной речи часто наблюдается так называемый аграмматизм типа «телеграфного стиля». В связи с этим в работе с этими больными делается акцент на восстановлении глагольной стороны речи и в целях предупреждения свойственного их речи аграмматизма логическое ударение переносится на глаголы. Иначе говоря, здесь избегается называние предметов.
При сенсорной афазии, как показали исследования Э. С. Бейн (1948, 1954, 1957), внутренняя речь относительно сохранна, синтаксис устной речи этих больных весьма отличен от номинативного, вещественного строя речи при моторной афазии. В речи больных отмечается большое число глаголов, служебных слов, местоимений, и наряду с этим — сравнительно бедный номинативный, предметный словарный состав.
Применение побудительной речи на первом этапе работы с больными сенсорной афазией приучает их слушать речь, вычленять части предложения, главным образом дополнения, подводит их к этапу осознанного овладения фонематическим слухом. Такое специальное внимание логопеда к словам-существительным должно содействовать предупреждению аграмматизма, свойственного больным с сенсорной афазией.
Итак, дифференцированное использование побудительной формы речи в восстановительной работе при моторной, сенсорной и тотальной афазии достигается с помощью направленного применения логического ударения, различных интонаций, а также мимики и пантомимики.
В связи с тем что восприятие речи основывается на анализе и синтезе элементов звукового потока, который осуществляется совместной работой слухового и кинестетического анализатора (Л. С. Выготский, 1956; А. Р Лурия, 1962), можно думать, что стимулирование слухового восприятия речи имеет значение и для растормаживания речи больных.
растормаживай и е экспрессивной стороны речи у больных с моторной афазией
На сохранность при афазии музических функций и возможность использования пения 1 и автоматизированных речевых рядов в целях восстановления речи указывали многие отечественные и зарубежные специалисты (С. Н. Давиденков, 1915; Ю. А. Флоренская, 1949; L. Granich, 1947; Е. М. Батурина, 1958, и др.). А. Р. Лурия (1962) отмечает, что сохранность автоматизированной речи является одним из необходимых условий для осуществления плавного развернутого высказывания. Однако венгерские афазиологи Vargha и Gereb (1959) дают подробное описание и обоснование этих видов работы в ре-зидуальной стадии восстановления.
Как показал наш опыт, пение и автоматизированные речевые ряды могут быть использованы в целях растор-маживания речи и на раннем этапе после инсульта при пассивном участии больного в восстановительном процессе. Мы широко применяли их в целях растормажива-ния экспрессивной стороны речи при моторной афазии.
Содержание методики. Как правило, растор-маживание экспрессивной стороны речи следует начинать с выяснения круга хорошо знакомых и любимых больным песен. Это выяснение проводится в процессе беседы, когда логопед называет или напевает больному различные песни, а больной знаками показывает, насколько хорошо они ему известны. Если больной находится еще в относительно тяжелом состоянии и плохо понимает чужую речь, то об узнавании напеваемой мелодии можно судить по эмоционально-мимической реакции больного.
После выявления мелодий, на которые больной дает положительную эмоциональную реакцию, логопед отбирает одну из них и на каждом занятии 5—6 раз напевает ему эту мелодию (сначала без слов). При этом логопед побуждает больного мимикой и словесной инструкцией к совместному пению.
1 И. А. Бодуэн де Куртене (1963), Stocked и Tressov (1945) считают, что пение является старейшей и наиболее упроченной формой человеческого способа выражения.
Как показал наш опыт, на первых двух^ занятиях по этой методике при сопряженном с логопедом напевании растормаживаются и выявляются контуры и ритм мелодии, паузы, делящие мелодию на синтагмы, интонацион
ные ударения и т. п. На 3—4-м занятии восстанавливается относительно правильное продуцирование мелодии. В дальнейшем (5—7-е занятие) намечается и постепенно расширяется возможность произнесения больным в некоторых словах текста песни ударных гласных, губных согласных звуков и последних рифмующихся слогов. В процессе этих и последующих 2—3 занятий все более выявляется звуковой рисунок слов, который со временем становится все более полным, четким, развернутым.
Уже с 3—4-го занятия возникает необходимость использования других речевых рядов. Это вносит разнообразие в работу, помогает расширить словарь больного и позволяет избежать фиксирования его внимания на каких-то отдельных словах и закрепления каких-то определенных грамматических категорий (падеж, род и т. п.).
Наряду с пением в этой работе большое место занимает порядковый счет от 1 до 10, который также является устойчивым автоматизированным видом речевой деятельности. Он включает относительно короткие слова с повторяющимися слогами.
На 6—8-м занятии, а иногда и раньше вводится называние дней недели, месяцев, перечисление пальцев руки. Тем самым делается попытка растормаживания произнесения более сложных в звуковом отношении и нерифмованных слов. Позже можно использовать чтение хорошо знакомых больному стихотворений. В некоторых случаях растормаживание речи с помощью пения и автоматизированных речевых рядов протекает несколько быстрее.
Возникшие в процессе пения или произнесения других речевых рядов слова закреплялись с помощью сопряженно-отраженного повторения вслед за логопедом, с опорой на специально подобранные картинки и цифры. Уже на 8—12-м занятии обычно отпадает необходимость сопряженного повторения с логопедом того или иного речевого ряда, появляется возможность отраженного произнесения слов текста песни, чисел цифрового ряда и т. п.
В отдельных случаях не рекомендуется растормаживание речи с помощью пения и автоматизированных речевых рядов. Это касается тех больных, которые сразу начинают хорошо, свободно петь вместе с логопедом. Пение в данном случае нецелесообразно, более того — оно противопоказано, как противопоказано повторение стереотипных фраз, речевых эмболов и т. п. Не всегда возможно использование пения и автоматизированных речевых рядов
при наличии у больного амузии, расстройства воспроизведения ритмов, грубой апраксии артикуляционного аппарата и стойкого речевого эмбола.
Важно, что вслед за возможностью повторения речевого ряда больному становится доступно повторение вместе с логопедом и других слов, произносимых в ритме этого ряда, но не входящих в его контекст. Эти слова постепенно начинают входить в активный словарь больного, однако наиболее быстрое накопление активного словаря протекает уже в процессе использования методики, стимулирующей элементарное устное высказывание больного.
В результате использования методики растормажива-ния экспрессивной стороны речи с помощью пения и автоматизированных речевых рядов, а также стимулирования понимания речи на слух у больных создаются предпосылки к восстановлению внутреннего интонирования, внутренней мелодики речи. Использование логопедом сопряженной речи, протекающей напевно, богатой плавностью интонационных переходов, гаммообразностью, является мостиком к появлению возможности повторения больным речевых периодов, состоящих из фраз, делимых на синтагмы.
Использование при афазии автоматизированных речевых рядов играет и более широкую пусковую роль. Оно, во-первых, восстанавливает ритм речевого высказывания с определенными интонационными подъемами и спадами, во-вторых, ведет восстановление речи не от слова к фразе, а от фразы к слову; в-третьих, само использование развернутого грамматического текста различных речевых автоматизированных рядов исключает насыщение речи больного словами номинативного характера и тем самым способствует предупреждению аграмматизма типа «телеграфного стиля».
Растормаживающий эффект данной методики безусловно связан с упрочненностью автоматизированной речи и эмоциональным воздействием пения (М. К. Шохор-Троцкая, 1966).
В некоторых случаях не рекомендуется уделять много внимания пению и автоматизированным речевым рядам, а также сопряженному повторению. Это касается тех больных, у которых наблюдается спонтанное восстановление автоматизированной и повторной речи. Для растормажи-вания и стимулирования речи этих больных рекомендуется
